Nom de l’assuré :
Courriel :
Numéro de téléphone :
Assureur et prime actuelle :
Dossier plumitif du propriétaire ? OuiNon
Suspension de permis de conduite automobile en 5 ans ? OuiNon
Date de naissance du propriétaire :
Marque, année et modèle du bateau :
Valeur du bateau :
Zone et période de navigation voulue :
Parlez-nous de votre expérience (type de bateau, année, lieu de navigation) :
